Penembakan baru-baru ini terhadap Ketua Pegawai Eksekutif UnitedHealthcare telah mencetuskan perdebatan awam yang sengit mengenai amalan insurans kesihatan, tetapi masalah asas masih kekal: tiada siapa yang benar-benar tahu berapa kerap penanggung insurans menolak tuntutan. Walaupun mempunyai kuasa kawal selia untuk memerlukan data ini, agensi persekutuan telah memilih untuk tidak mengumpulkannya, meninggalkan pesakit, majikan, dan juga pengawal selia dalam kegelapan tentang prestasi syarikat insurans.
Kekurangan ketelusan ini telah mewujudkan sistem di mana syarikat insurans beroperasi dengan pengawasan yang minimum sambil membuat keputusan yang secara langsung memberi kesan kepada penjagaan pesakit. Keadaan ini telah menjadi sangat bermasalah sehingga statistik asas mengenai kadar penolakan pun tidak tersedia kepada orang ramai, menjadikannya mustahil untuk membandingkan penanggung insurans atau mempertanggungjawabkan mereka atas amalan mereka.
Pihak Berkuasa Kawal Selia:
- Affordable Care Act : Memberikan kuasa kepada HHS untuk mengumpul data perlindungan insurans
- Keperluan semasa: Penanggung insurans mesti melaporkan data rayuan
- Keperluan yang hilang: Tiada mandat untuk melaporkan data penolakan awal
- Contoh negeri: California memerlukan penanggung insurans melaporkan kadar penolakan
Skala Masalah
Data terhad yang wujud menggambarkan gambaran yang membimbangkan. Siasatan Department of Health and Human Services mendapati bahawa pelan Medicare Advantage menolak 18% daripada permintaan kebenaran awal dan 6% daripada permintaan pembayaran. Walau bagaimanapun, angka-angka ini hanya menyentuh permukaan isu yang jauh lebih besar yang mempengaruhi berjuta-juta rakyat Amerika.
Perbincangan komuniti mendedahkan kesan dunia sebenar amalan tersembunyi ini. Pekerja penjagaan kesihatan melaporkan usaha sistematik untuk melengahkan dan mewujudkan halangan kepada penjagaan, dengan sesetengah syarikat secara khusus menyasarkan rawatan mahal seperti kerusi roda untuk mendorong pesakit ke arah alternatif yang lebih murah. Beban kewangan ke atas pesakit telah menjadi teruk, dengan sesetengah melaporkan kos ubat melonjak daripada 2 dolar Amerika sebulan kepada 70 dolar Amerika apabila menukar penanggung insurans.
Data Kadar Penolakan yang Tersedia:
- Pelan Medicare Advantage : 18% daripada permintaan kebenaran awal ditolak
- Pelan Medicare Advantage : 6% daripada permintaan pembayaran ditolak
- Anggaran kadar penolakan UnitedHealthcare : 32% (daripada analisis Value Penguin )
- Margin keuntungan industri insurans kesihatan: 3% pada tahun 2023
Beban Pentadbiran dan Disfungsi Pasaran
Sistem semasa mewujudkan ketidakcekapan besar-besaran yang melangkaui penolakan tuntutan mudah. Amalan perubatan menghabiskan masa yang tidak terkira untuk tugas pentadbiran yang tidak menambah nilai perubatan, daripada mendapatkan kebenaran awal untuk rawatan yang akhirnya akan diluluskan oleh penanggung insurans hingga menjalankan prosedur yang tidak perlu hanya untuk memenuhi keperluan insurans.
Sebahagian besar tugas saya adalah untuk mengalihkan haluan orang yang memerlukan kerusi roda kepada mendapatkan barang yang lebih murah. Pelanggan kami adalah United Healthcare , kesatuan sekerja, penanggung insurans kesihatan yang besar.
Overhed pentadbiran ini mewakili wang yang diekstrak daripada sistem penjagaan kesihatan tanpa menyumbang kepada hasil pesakit. Margin keuntungan syarikat insurans mungkin kelihatan sederhana pada 3%, tetapi jumlah kos pentadbiran dan kelewatan yang mereka kenakan ke atas sistem adalah jauh lebih ketara daripada angka-angka ini.
Penyelesaian Kawal Selia Dalam Jangkauan
Alat untuk menyelesaikan masalah ketelusan ini sudah wujud. Affordable Care Act memberikan Department of Health and Human Services kuasa untuk mengumpul data komprehensif mengenai perlindungan insurans, termasuk kadar penolakan, sebab penolakan, dan jenis perkhidmatan yang terjejas. Beberapa negeri, termasuk California , telah pun melaksanakan keperluan pelaporan mereka sendiri, membuktikan bahawa sistem sedemikian adalah boleh dilaksanakan dan berkesan.
Pengawal selia persekutuan boleh memerlukan penanggung insurans melaporkan data penolakan terperinci, yang akan membolehkan perbandingan bermakna antara syarikat dan pengenalpastian corak bermasalah. Maklumat ini akan membantu majikan membuat keputusan yang lebih baik apabila memilih pelan insurans untuk pekerja mereka dan memberikan pengawal selia data yang diperlukan untuk menguatkuasakan undang-undang sedia ada.
Kekurangan ketelusan sistem semasa tidak mempunyai tujuan yang sah selain melindungi syarikat insurans daripada penelitian. Walaupun sumber penjagaan kesihatan akan sentiasa terhad dan memerlukan peruntukan yang teliti, proses membuat keputusan harus terbuka kepada semakan awam dan bukannya tersembunyi di sebalik kerahsiaan korporat.
Rujukan: How Often Do Health Insurers Say No to Patients? No One Knows.