Pihak U.S. Coast Guard telah mengeluarkan laporan setebal 300 halaman yang mengecam keras mengenai bencana kapal selam Titan yang membunuh lima orang pada Jun 2023. Siasatan ini mendedahkan corak pengabaian amaran, budaya keselamatan yang lemah, dan kecacatan reka bentuk kritikal yang menjadikan tragedi ini boleh dicegah sepenuhnya.
Penemuan Utama Laporan Coast Guard:
- Laporan siasatan 300+ muka surat
- 17 cadangan keselamatan
- Punca utama: Reka bentuk, pensijilan, penyelenggaraan yang tidak mencukupi
- Faktor penyumbang: Budaya tempat kerja toksik, jurang kawal selia
- Tragedi yang boleh dicegah menurut penyiasat
Tanda Amaran Wujud Tetapi Diabaikan
Pendedahan paling mengejutkan daripada siasatan Coast Guard tertumpu pada peristiwa semasa ekspedisi 2022. Semasa penyelaman ke-80, penumpang mendengar bunyi yang digambarkan oleh saksi seperti bunyi tembakan datang dari badan kapal. Sistem pemantauan masa nyata kapal selam merakam bunyi kuat ini, namun OceanGate tidak mengambil tindakan segera.
Tiga hari kemudian, mereka menjalankan penyelaman ke-81 dengan pelanggan berbayar di atas kapal. Selepas penyelaman ini, sensor tekanan menunjukkan badan kapal gentian karbon tidak lagi termampat di bawah tekanan seperti yang sepatutnya - tanda jelas kerosakan struktur. Walaupun data yang membimbangkan ini, OceanGate merancang untuk memeriksa badan kapal hanya selepas penyelaman ke-83, kemudian meninggalkan Titan terdedah di tempat letak kereta di St. Johns sepanjang musim sejuk untuk menjimatkan wang.
Keadaan menjadi lebih teruk semasa musim 2023. Semasa ditarik untuk apa yang akan menjadi penyelaman maut ke-88, Titan terlepas dan berulang kali terhantuk platform penarik akibat ombak. Keesokan harinya, ia meletup semasa turun ke bangkai Titanic .
Garis Masa Peristiwa Kritikal:
- 2022 Dive 80: Bunyi dentuman kuat kedengaran dari badan kapal, dirakam oleh sistem pemantauan
- 2022 Dive 81: Dijalankan 3 hari kemudian dengan pelanggan walaupun terdapat tanda amaran
- Selepas Dive 81: Sensor ketegangan menunjukkan badan kapal tidak lagi memampat secara normal
- Musim Sejuk 2022-2023: Titan disimpan secara tidak betul di tempat letak kereta di St. Johns
- 2023 Dive 88: Badan kapal rosak semasa pengangkutan, meletup pada hari berikutnya
Budaya Toksik Mengabaikan Keselamatan
Perbincangan komuniti menyerlahkan bagaimana Ketua Pegawai Eksekutif Stockton Rush mewujudkan tempat kerja di mana kebimbangan keselamatan disambut dengan kemarahan dan pemecatan. Laporan Coast Guard mengesahkan persekitaran toksik ini, mencatatkan bahawa pekerja yang membangkitkan isu keselamatan menghadapi tindakan balas.
Masalah dengan oceangate ialah Ketua Pegawai Eksekutif mereka adalah seorang narsisis sombong yang fikir dia tahu lebih baik daripada semua orang, dan jika sesiapa menghalang jalannya dia akan meletup dengan kemarahan kepada mereka dan memecat mereka.
Siasatan mendapati bahawa OceanGate tidak mempunyai cara untuk memeriksa badan kapal gentian karbon dengan betul tanpa membongkar sepenuhnya kenderaan itu - proses yang dianggap terlalu mahal. Mentaliti penjimatan kos ini meluas kepada penyelenggaraan dan penyimpanan asas, dengan syarikat memilih pilihan yang lebih murah yang menjejaskan keselamatan.
Masalah Reka Bentuk Asas
Pakar teknikal, termasuk pembuat filem James Cameron , telah menunjukkan bahawa gentian karbon secara asasnya tidak sesuai untuk daya mampatan yang dialami dalam penyelaman laut dalam. Walaupun cemerlang untuk aplikasi pesawat di mana kekuatan tegangan penting, gentian karbon berprestasi lemah di bawah tekanan menghancurkan lautan dalam.
Kecacatan reka bentuk Titan melangkaui bahan. Lubang intip direka dengan teruk, badan kapal mempunyai banyak kecacatan, dan bahkan pengawal disatukan daripada bahagian pengguna. Namun secara luar biasa, kapal selam itu bertahan dalam beberapa penyelaman sebelum kegagalan bencana.
Isu Reka Bentuk Teknikal:
- Gentian karbon tidak sesuai untuk daya mampatan
- Reka bentuk tingkap kapal yang lemah
- Kecacatan badan kapal sepanjang pembinaan
- Tiada cara praktikal untuk memeriksa badan kapal tanpa pembongkaran penuh
- Komponen gred pengguna digunakan dalam sistem kritikal
Jurang Peraturan Terdedah
Laporan Coast Guard mengenal pasti jurang ketara dalam pengawasan domestik dan antarabangsa operasi kapal selam. Siasatan mengesyorkan 17 penambahbaikan keselamatan, termasuk keperluan dokumentasi yang lebih ketat, pengawasan persekutuan yang diperluas, dan koordinasi yang lebih baik antara agensi.
Laporan itu juga menyeru perlindungan pemberi maklumat yang lebih jelas selepas mendapati sistem semasa di bawah Seaman's Protection Act tidak berkesan. Kegagalan ini bermakna kebimbangan keselamatan tidak dapat dilaporkan atau ditangani dengan betul melalui saluran rasmi.
Kesimpulan
Bencana Titan mewakili ribut sempurna kecuaian korporat, jurang peraturan, dan prinsip kejuruteraan yang diabaikan. Walaupun lima mangsa mati serta-merta apabila badan kapal meletup - mengalami suhu dan tekanan bersamaan dengan dipukul oleh beratus-ratus jet jumbo dalam milisaat - kematian mereka boleh dicegah jika OceanGate bertindak atas tanda amaran jelas dari 2022.
Siasatan komprehensif Coast Guard berfungsi sebagai peringatan keras bahawa inovasi tanpa pengawasan keselamatan yang betul boleh membawa akibat maut. 17 cadangan kini menunggu pelaksanaan untuk mencegah tragedi masa depan dalam industri kapal selam komersial yang berkembang.
Rujukan: Coast Guard Marine Board of Investigation releases report on Titan submersible