Lembaga Keselamatan Pengangkutan Kebangsaan telah mengeluarkan laporan akhirnya mengenai insiden mengerikan Penerbangan Alaska Airlines 1282, di mana palam pintu meletup semasa penerbangan pada Januari 2024. Siasatan mendedahkan kisah yang membimbangkan tentang kegagalan pembuatan dan jurang pengawasan yang hampir membawa kepada bencana.
Butiran Insiden:
- Tarikh: 5 Januari 2024
- Pesawat: Boeing 737-9 (N704AL)
- Ketinggian semasa insiden berlaku: 14,830 kaki
- Kecederaan: 1 pramugari dan 7 penumpang (kecederaan ringan)
- Dimensi palam pintu: 29 inci lebar × 59 inci tinggi
Kerosakan Proses Pembuatan di Boeing
Isu teras bukanlah kecacatan reka bentuk, tetapi kerosakan asas dalam proses pembuatan Boeing. Pekerja telah menanggalkan bolt kritikal semasa pengeluaran untuk membaiki isu lain, tetapi sistem penjejakan syarikat gagal memastikan bolt ini dipasang semula dengan betul. NTSB mendapati bahawa Boeing tidak menyediakan latihan atau panduan yang mencukupi untuk membantu pekerja mengikuti proses penyingkiran bahagian secara konsisten.
Perbincangan komuniti menyerlahkan bagaimana ini mencerminkan masalah industri yang lebih luas. Sesetengah pemerhati menyatakan persamaan antara isu kawalan kualiti Boeing dengan tergesa-gesa semasa untuk melaksanakan AI dalam pembangunan perisian, di mana prosedur yang betul diabaikan demi kelajuan.
Analisis Punca Akar:
- Punca utama: Latihan dan pengawasan yang tidak mencukupi oleh Boeing untuk proses penyingkiran bahagian
- Faktor penyumbang: Penguatkuasaan pematuhan dan perancangan audit yang tidak berkesan oleh FAA
- Komponen yang hilang: Empat bolt kritikal yang mengamankan palam pintu tidak pernah dijumpai
- Kegagalan proses: Pekerja mengeluarkan bolt semasa pembuatan tetapi gagal memasangnya semula dengan betul
Penambahbaikan Reka Bentuk di Kaki Langit
Boeing kini sedang mengusahakan peningkatan reka bentuk yang akan menjadikan bolt yang hilang lebih jelas kepada pekerja. Sistem baharu termasuk tali pengikat yang dipasang pada bolt yang akan tergantung dengan jelas jika ditanggalkan, memberikan penunjuk visual yang jelas apabila sesuatu tidak kena. Ini menangani prinsip kejuruteraan utama - menjadikan komponen keselamatan kritikal kalis bodoh supaya kesilapan menjadi jelas dengan serta-merta.
Konsep reka bentuk kecocokan gangguan juga sedang dipertimbangkan, di mana bahagian lain tidak boleh dipasang dengan betul melainkan semua bolt dipasang dengan selamat. Ini akan mewujudkan sistem selamat gagal di mana kesilapan pemasangan menjadi mustahil secara fizikal untuk disembunyikan.
Kegagalan Pengawasan Kawal Selia
FAA juga berkongsi kesalahan dalam insiden ini. NTSB mendapati bahawa pengawasan persekutuan tidak berkesan dalam mengenal pasti dan menangani isu pematuhan berulang Boeing. Sistem pengawasan dan audit agensi gagal menangkap masalah sistemik dengan proses penyingkiran bahagian Boeing, walaupun terdapat beberapa tanda amaran.
Laporan mengesyorkan perubahan besar kepada cara FAA menjejak dan menyelesaikan isu pembuatan, termasuk penyimpanan rekod yang lebih baik dan latihan dipertingkat untuk pemeriksa. Terdapat juga seruan untuk kajian bebas terhadap budaya keselamatan Boeing, mengiktiraf bahawa pembetulan teknikal sahaja tidak akan menyelesaikan masalah organisasi yang lebih mendalam.
Cadangan Keselamatan Utama:
- Kepada FAA : 11 cadangan baharu termasuk keperluan peningkatan reka bentuk, sistem pengawasan yang diperbaiki, dan latihan pemeriksa yang dipertingkatkan
- Kepada Boeing : 8 cadangan baharu merangkumi penambahbaikan reka bentuk, latihan pembuatan, dan proses pengurusan keselamatan
- Diulangi: 4 cadangan terdahulu mengenai perakam suara kokpit dan sistem kekangan kanak-kanak
Implikasi Industri yang Lebih Luas
Insiden ini berfungsi sebagai peringatan keras tentang apa yang berlaku apabila tekanan keuntungan mengatasi prosedur keselamatan. Siasatan menyeluruh NTSB dan cadangan yang jelas menunjukkan bagaimana agensi kerajaan masih boleh berfungsi dengan berkesan apabila fokus pada misi teras mereka iaitu keselamatan awam.
NTSB kekal sangat baik dalam tugasnya dan harus menjadi model untuk kerajaan. Suar harapan.
Industri penerbangan kini menghadapi cabaran melaksanakan cadangan ini sambil mengekalkan jadual pengeluaran dan keuntungan - keseimbangan yang jelas salah dalam kes ini.
Rujukan: In-Flight Separation of Left Mid Exit Door Plug, Alaska Airlines Flight 1282, Boeing 737-9, N704AL