Pemergian Professor James Reason baru-baru ini pada usia 86 tahun telah membawa perhatian baharu kepada model kegagalan Swiss cheese terobosannya, satu rangka kerja keselamatan yang telah menjadi asas untuk memahami bagaimana kemalangan bencana berlaku dalam sistem yang kompleks. Model ini menggambarkan bagaimana pelbagai lapisan pertahanan, setiap satu dengan lubang atau kelemahan tersendiri, boleh sejajar untuk mewujudkan laluan bencana apabila bahaya tergelincir melalui semua penghalang secara serentak.
Aplikasi Dunia Sebenar Merentas Industri Kritikal
Model Swiss cheese telah mendapat penerimaan meluas dalam beberapa sektor yang paling kritikal keselamatan di dunia. Di kemudahan kuasa nuklear, model ini berfungsi sebagai asas latihan keselamatan, dengan jurutera lapangan dikehendaki mempelajari prinsip pertahanan mendalam sebelum memasuki tapak reaktor. Perwakilan visual membantu pekerja memahami mengapa langkah keselamatan yang kelihatan berlebihan adalah penting - setiap lapisan memberikan perlindungan terhadap kelemahan yang tidak dapat dielakkan dalam sistem lain.
Keselamatan penerbangan juga telah menerima rangka kerja Reason , menggunakannya untuk menganalisis bagaimana prosedur sedia ada dan sistem sandaran masih boleh gagal mencegah kemalangan. Model ini membantu penyiasat memahami bahawa bencana jarang terhasil daripada satu kegagalan, tetapi sebaliknya daripada rangkaian masalah yang sejajar pada masa yang tepat.
Industri Utama yang Menggunakan Model Swiss Cheese:
- Kuasa Nuklear: Latihan mandatori untuk jurutera penyelenggaraan reaktor
- Keselamatan Penerbangan: Digunakan dalam penyiasatan dan pencegahan kemalangan
- Sistem Perisian: Diaplikasikan untuk keselamatan siber dan kebolehpercayaan sistem
- Penjagaan Kesihatan: Keselamatan pesakit dan pencegahan kesilapan perubatan
Perdebatan Mengenai Kerumitan Sistem Keselamatan
Perbincangan komuniti mendedahkan perdebatan berterusan tentang berapa banyak lapisan pertahanan yang benar-benar berkesan. Ada yang berpendapat bahawa menambah lebih banyak sistem keselamatan berlebihan akhirnya mencapai tahap pulangan yang berkurangan, kerana sistem kompleks menjadi lebih sukar untuk dipantau dan diselenggara. Yang lain berpendapat bahawa model Swiss cheese sebenarnya menyokong penambahan lebih banyak lapisan, kerana anda tidak dapat meramalkan di mana lubang seterusnya mungkin muncul.
Setiap mitigasi adalah bodoh sehingga ia tidak.
Bencana Chernobyl berdiri sebagai mungkin contoh yang paling banyak disebut bagi model Swiss cheese dalam tindakan, di mana pelbagai sistem keselamatan bebas terpaksa gagal secara serentak untuk bencana itu berlaku. Kajian kes dunia sebenar ini menunjukkan bagaimana masalah yang kelihatan tidak berkaitan boleh bergabung dengan akibat yang memudaratkan.
Rangka Kerja Keselamatan Berkaitan:
- Teori "Tight Coupling" oleh Charles Perrow (1984)
- Sistem Pelaporan Keselamatan Penerbangan NASA ( ASRS )
- Metodologi analisis punca masalah "Five Whys"
- Prinsip keselamatan defense-in-depth
Melangkaui Kegagalan Individu
Model ini berhubung dengan teori yang lebih luas tentang kegagalan sistem, termasuk konsep gandingan ketat Charles Perrow daripada karyanya pada tahun 1984 mengenai kemalangan biasa. Perrow berhujah bahawa dalam sistem yang kompleks dan saling berkaitan, pelbagai kegagalan yang tidak dijangka adalah tidak dapat dielakkan dan tidak boleh direka bentuk sepenuhnya. Perspektif ini menunjukkan bahawa matlamatnya bukan untuk menghapuskan semua lubang dalam keju, tetapi untuk memastikan ia jarang sejajar.
Model Swiss cheese terus mempengaruhi bagaimana jurutera, profesional keselamatan, dan pereka sistem mendekati pengurusan risiko. Relevansi berterusannya merentas industri - dari kuasa nuklear kepada penerbangan kepada sistem perisian - menunjukkan sifat universal wawasan Reason tentang bagaimana sistem kompleks gagal dan bagaimana kita boleh melindungi dengan lebih baik terhadap hasil bencana.
Rujukan: 'Swiss Cheese' Failure Model